語学学校・ホームステイ・ファームステイお申し込みフォーム

フォームに書き込む前にコンタクトカナダのコンタクトカナダ留学約款をお読み下さい。

必要事項を記入後、下方にある送信ボタンを押してください。フォーム前半部は申し込み者共通入力項目で、後半部はホームステイ希望の方、ファームステイ希望の方、学校希望の方と入力していただく場所が変わります。ご注意下さい。

お客様の御使用になられているコンピュータ・インターネット環境と弊社のサーバーシステムが正常に作動せずエラーが発生する場合は、お手数ですがお申し込み内容をEメールにてお知らせ下さい。別途クレジットカード情報をお送りいただくためのフォームを送らせていただきます。

下記は申込者共通項目です。ご記入下さい。

西部カナダ(MANITOBA 以西)
東部カナダ(ONTARIO 以東)
未定・不明

First:

Last:

氏:

名:

種類:

女性   男性

生年月日

年齢:

初級   初級~中級   中級   中級~上級   上級

種類:

得点(レベル):

Eメール:

電話番号:

ある   ない
する   しない
なし   ある  / 保険会社名:

下記項目はホームステイを申し込まれる方のみご記入下さい。

学校名:

期間:

から
小さい子供のいる家庭
10代の子供のいる家庭
子供のいない家庭
特にこだわらない

期間:

カ月

開始日:

終了日:

犬が好き
猫が好き
犬が嫌い
猫が嫌い
こだわらない
学校・ダウンタウンまでの距離
家族構成
特にこだわらない
その他(具体的にご記入下さい)
なし   ある  / 場所:

下記項目はワーキングファームステイを申し込まれる方のみご記入下さい。体験ファーム・カントリーステイをお申し込みの方はEメールかお電話にてお問い合わせください。

開始日:

終了日:

小さい子供のいる家庭
10代の子供のいる家庭
子供のいない家庭
特にこだわらない
滞在可
子猫等であれば可
屋外であれば可
滞在不可
滞在可
子犬等であれば可
屋外であれば可
滞在不可
滞在可
滞在不可

動物の世話

牧場などの屋外の仕事

畑や果樹園の収穫などの手伝い

屋内の仕事(家事など)

子供の世話

カナダの農業に興味がある

カナダのいなかの生活を体験したい

英語の環境のなかで自分の英会話力を上達させる

カナディアンの友達を作る

子供の世話 

下記項目は学校手配を申し込まれる方のみご記入下さい。

語学学校
専門学校
カレッジ・大学付属ESL
カレッジ・大学
私立高校
公立高校
全日クラス(週24時間程度)   半日クラス(週15時間程度)

希望コース名:

コンタクトカナダに依頼する
学校に依頼する
必要なし
コンタクトカナダに依頼する
必要なし

18歳未満の学生がカナダ国内での就学ビザを取得する場合には、後見人(Custodian ship)が必要となります。コンタクトカナダではホストファミリーに後見人になってもらう手配も可能です。

下記項目はフォーム送信の際にあたって必要ある方のみご記入下さい。規約に同意した後送信ボタンを押してください。

はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ

エージェント名:

担当者名:

友人
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